به واسطه ویژگیهای این بیماری و روش های انتقال آن در معرض انگ اجتماعی و به تبع آن فشارهای روحی_ روانی ویژه ای قرار می گیرند. این افراد همچنین باید با ترس مرتبط با بیماری؛ مانند ناتوانی، افزایش وابستگی، کاهش مهار بدنی و درد مبارزه کنند. دور از انتظار نیست که گستره ای از آشفتگی های روانی از حالت نسبتاً سبک مانند بی تفاوتی بیمارگونه، احساس گناه، درماندگی و نا امیدی تا حالت های شدید مانند اختلالهای اضطرابی، افسردگی و گاهی افکار خودکشی در این افراد دیده می شود (شاکری و همکاران، 1387).
ابتلا به HIV سیر زندگی فرد را تغییر می دهد و باعث کاهش اعتمادبهنفس، افزایش احساس آسیبپذیری، علائم جسمانی و افکار آشفته در مبتلایان می شود و عملکرد روزانه فعالیت های اجتماعی و آرامش فکری را دچار نابسامانی می کند (اولیو ، روآ و دلیون ، 2003). ادبیات پژوهشی نشان داده که افراد به دنبال تشخیص های بیماری تهدیدکننده زندگی، یک بحران وجودی را تجربه می کنند (کات ،2002، کوچینو و کان ، 2005).
بحرانی که شامل به هم ریختن فرضیات اولیه مان در مورد احساس کنترل و توانایی مان در پیش بینی آینده است (لیانگ و همکاران، 2010؛ نقل از نقیائی، بهمنی، خراسانی و قنبری مطلق، 1392).
به این ترتیب تجربه دردناکی که تشخیص و درمان عفونت HIV به همراه دارد می تواند موقعیت بنیادین و اساسی وجود بشر را لمس کند و در ارتباط با متناهی بودن، بی مسئولیتی در برابر زندگی، تنهایی و بیمعنایی موضوعات و مسائلی را بیافریند. یکی از عوامل روانشناختی که باعث شده فرد مبتلا به HIV مثبت با مرگ، مسئولیت، بی هدفی و احساس تنهایی دست و پنجه نرم کند، اضطراب وجودی است. اضطراب، ابزار ارزشمندی برای کمک به ما در جهت آگاه شدن بیشتر از واقعیت است. اگر بخواهیم زندگی را به طور کامل تجربه کنیم باید بتوانیم اضطرابمان را پذیرفته و آن را بشناسیم (یالوم و می، 2001؛ نقل از بهمنی، اعتمادی، شفیع آبادی، دلاور و قنبری مطلق، 1389).
از دید وجودنگرها نخستین احساس مورد توجه برای درك هیجان های انسان، اضطراب است. اضطراب به دو نوع اضطراب روان نژند و اضطراب وجودی یا سالم بازمیگردد (رولو می، 1970؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).
در حالی که اضطراب وجودی بخش طبیعی و سالم موقعیت انسانی را تشکیل می دهد، اضطراب روان نژند حاصل پاسخ نامناسب به منبع تهدید یا محصول بازپس زنی و یا یک تعارض درونی است. وجود نگرها منشأ بسیاری از حالات هیجانی ناخوشایند را اضطراب و روشی که فرد برای مواجهشدن با آن در پیش می گیرد، می دانند. اضطراب از تلاش های فرد برای زنده ماندن و حفظ کردن و دفاع کردن از وجود خویش ناشی می شود و احساس هایی را که اضطراب به وجود می آورد، جنبه اجتنابناپذیر شرایط انسان است. اضطراب وجودی به صورت نتیجه اجتنابناپذیر روبرو شدن با مرگ، انزوای وجودی و بی معنائی توصیف شده است (یالوم، 1980؛ نقل از کوری، 2005)؛ بنابراین وجودنگرها این اضطراب را تحت عنوان اضطراب وجودی معرفی کرده و آن را تجربه ای اصیل می دانند که هر انسانی باید بتواند با آن مواجه شده و پاسخ اصیل نیز به آن بدهد.
موراتا (2003) در توصیف خود از مشكلات وجودی به واژه ی درد معنوی برای اشاره به تجربه ی ذهنی بیمارانی که با احتمال مرگ خود مواجه شده اند، استفاده می کند و مقصود او رنجی است که افراد در پی وقوف به احتمال انقراض وجود فردی و معنای خود تجربه می کنند. از منظر موراتا درد معنوی به معنای احساس بیمعنایی، بیارزشی، فقدان قصد و هدف و هویتی است که در اثر از دست دادنهای متعدد در حوزه ی روابط بین فردی، اقتدار و امید به آینده ایجاد می شود (نقل از بهمنی و همکاران ، 1389).
با شروع درمانها و پیامدهایی مثل خستگی، ناتوانی در تمرکز، کاهش انرژی، تغییر نقشها و اختلال در فعالیتهای روزمره، بیمار ممکن است دریابد که در رابطه با موقعیتی که در آن قرار دارد، کاری از دستش بر نمیآید، در نتیجه به جای مدیریت و کنترل مشکلات، به احساس درماندگی و خود ناکارآمدی دچار میشود. در صورتی که کمکهای اطرافیان نیز در دسترس به نظر نرسد، فرد ممکن است به احساس ناامیدی و انزوا رسیده و از احساس شرم و شکست رنج ببرد. این علائم می-تواند در نهایت فرضیات بنیادین و ارزشهای نهفته در احساس معنا و هدف زندگی بیمار را زیر سؤال برده و مورد چالش قرار دهد (کیسان و کلارک ، 2001).
سؤالاتی مثل اینکه «چرا من؟ آیا خدا داره منو به خاطر گناههای گذشتهام تنبیه و مجازات می-کنه؟ آیا خدا اصلا نگران من هست؟ آیا خدا قدرت داره که تغییری توی وضعیت من به وجود بیاره؟» همگی بیانگر نگرانیها و اضطرابهای وجودی برانگیختهشده متعددی ست که در این مرحله بیماران با آن مواجه میشوند. بسیاری از بیماران در مواجهه با این پرسش ها قادرند تا بیماری را به عنوان یك فرصت یا بخشایش ببینند و دیگران ممكن است که آن را تنبیهی از طرف خدا یا نفرین تلقی کنند (کوئنیگ ، 2004).
از طرفی انتخاب راهبرد مقابله توسط افراد ممكن است به خاطر فشارهای روانشناختی از قبیل فشار روانی و نشانه های افسردگی تحت تأثیر قرارگرفته و افراد را از یافتن معنا در زندگی بازدارد (جیم ، گولدن-کوروتز ، ریچاردسون و اندرسون ، 2006؛ نقل از دهخدا، بهمنی، دادخواه و گودرزی پور، 1392).
این نشانه های افسردگی از طریق طرحوارههای ناسازگار بر طبق نظر بك یا باورهای غیرعقلانی بر اساس نظر الیس، پردازش اطلاعات را دستخوش تغییر می کنند. بر اساس نظریه های شناختی در مورد سازگاری با استرس زاهای عمده از قبیل HIV مثبت، به این علت که بین معانی ذاتی موجود در آن استرس زا از یك طرف و انتظارات تحریفشدهی مثبت مردم و اعتقاداتشان در مورد جهان از طرف دیگر، اختلاف وجود دارد، دید فرد نسبت به خود و جهان را به چالش کشیده و ممکن است که آنها را تخریب و تحریف کند. این اختلافات و نزاع های روانی آزاردهندهاند و ممكن است منجر به اعمال تلاش های مقابله ای شناختی از جانب آنها برای حل و فصلشان شود. این کوشش های مقابله ای شناختی را می توان به عنوان تلاش هایی برای درك مفهوم یا معنای وضعیت زندگی توسط بیمار تعبیر کرد (کرنان و لیپور ، 2009).
این تجارب زندگی بر طبق نظریه ی مبتنی بر طرحوارههای بك، فعالکنندهی طرحوارههای ناسازگارانه از خود، جهان و آینده است. این حالت منجر به پردازش ترجیحی سوگیرانه در مورد اطلاعات همگن با طرحواره و تسلط یافتن متعاقب افكار، تصاویر و تفاسیر تهدیدکننده و منفی می شود (کلارك و بك،2010؛ نقل از دهخدا و همکاران، 1392).
چرا که بر طبق نظر بك ارزیابی ها، تفسیرات و معناهای منفی ای که افراد به بیماری ها و درمان آن نسبت می دهند، تعیینکنندهی واکنش های رفتاری و عاطفی و شیوه ی سازگاری آنها با شرایط است (کوهن و کوتن ، 2006؛ نقل از دهخدا و همکاران، 1392).
زمانی که حادثه تهدیدکنندهای باعث اختلال در سبک زندگی آرام فرد می شود، وی با هسته مرکزی وجودی خود مواجه میشود (استیونز ، ١٩٩٢) و نگرانی های وجودی که با آگاهی فرد از مرگ و خطر بالقوه تهدیدکننده به وجود می آید، می تواند منبع قابلتوجه آزردگی در افرادی باشد که با بیماری های تهدیدکننده زندگی دست به گریبان هستند (لیانگ و اسپلن ،٢٠١٠؛ نقل از بهمنی و همکاران ، 1392).
کیسان (٢٠٠٠) از اصطلاح آزردگی وجودی برای توصیف تجربه پریشانی روانی افرادی که با مرگ قریبالوقوع مواجه می شوند، استفاده می کند و بیان می کند که چنین وضعیتی از آزردگی اغلب با احساس های پشیمانی ، ناتوانی و ضعف ، پوچی و بیهودگی و احساس بیمعنایی زندگی، همراه است. وی مضامین وجودی نظیر نگرانی درباره مرگ، از دست دادن معنا، تنهایی، آزادی و ارزشمندی را به عنوان چالش های کلیدی وجودی افرادی می داند که با بیماری های تهدیدکننده زندگی مواجه هستند. همچنین بیان می کند که بیماران ممکن است همچنان که عواطف مرتبط با این مضامین وجودی را تجربه می کنند، دچار نشانگان افت روحیه شوند (کیسان و کلارک ،٢٠٠٢؛ نقل از نقیائی و همکاران، 1392).
نشانگان افت روحیه یکی از مظاهر آزردگی وجودی است و درعینحال بیانگر فقدان انسجام و کلیات در فرد است (کیسان و همکاران، 2001). به نظر می رسد در مواردی که فرد به طور مداوم با مشکلات جسمی نافذ رو به رو می شود، می-تواند نقطه آغازین فرآیند نشانگان افت روحیه باشد (وهلینگ ، لهمان ، اچسل ، بوک مایر ، کرول ، کوچ و مهنرت ، 2012).
لذا این گونه می توان در نظر گرفت که هسته مرکزی نشانگان افت روحیه، شناخت هایی از درماندگی و احساس شکست فردی ناشی از حس گیر افتادن در یک موقعیت بوده و با وضعیت هیجانی ناامیدی و «فقدان معنا و هدف» همراه است. علاوه بر این، فقدان آینده ارزشمند ناشی از فقدان احساس ارزش و خود کارآمدی برای به دست آوردن آن، فرد دچار نشانگان افت روحیه را از انگیزه مقابله جدید و متفاوت، محروم می کند (نقیائی و همکاران ،1392؛ وهلینگ و همکاران، 2012)؛ بنابراین رنج، آزردگي وجودی و اضطراب شخصي عمیق در مواجهه با بیماری های تهدیدکننده زندگي یکي از وضعیت های ناتوانکننده و طاقتفرسا ست (اسکریبر ، بروس و بوستون ، 2011).
شاید به نظر برسد نشانگان افت روحیه و افسردگی، در پدیدارشناسی و نحوه توسعهشان بسیار به هم مرتبط باشند و این امکان وجود داشته باشد که نشانگان افت روحیه پیشدرآمد و یا پیشبینی کننده افسردگی بوده و یا حتی با آن هم بودی داشته باشد (کیسان و واتسون ، ٢٠١١؛ نقل از نقیائی و همکاران،1392)، اما در واقع هردو اساساً مفاهیم متفاوتی هستند. بهمنی، نقیائی، علی محمدی، دهخدا (1392) در مطالعه ای در ارتباط با همبستگی خطی مؤلفههای اضطراب وجودی، نشانگان افت روحیه و افسردگی در مادران کودکان مبتلا به بیماری های بالقوه مهلک نشان دادند که بین این سه متغیر رابطه معناداری وجود دارد، به طوری که اضطراب وجودی بالا پیش بینی کننده نشانگان افت روحیه بوده و درعینحال نشانگان افت روحیه بالا پیشبینی کننده افسردگی است.
بنابراین درحالیکه فرد افسرده حتی زمانی که مسیر عمل مناسب مشخص باشد، ممکن است توانایی تجربه لذت کلی و همین طور انگیزه و پشتکار را از دست لذتی فراگیر شود، مشخصه نشانگان افت روحیه احساس بیکفایتی ذهنی و درماندگی است. فرد دچار نشانگان افت روحیه اگرچه ممکن است بتواند از زمان حال لذت ببرد اما به واسطه سردرگمی (ندانستن این که چه باید بکند)، عملاً احساس درماندگی، بیکفایتی و بازداری کرده و دچار بی لذتی پیشبینیشده شده و آینده در نظرش بی ارزش خواهد آمد (کیسان و واتسون، ٢٠١١؛ نقل از نقیائی و همکاران،1392) از آنجا که HIV مثبت در حال حاضر در زمره بیماری های بالقوه کشنده محسوب می شود، بنابراین بسیاری از آزردگی های وجودی ناشی از پاسخ غیر اصیل به اضطراب های هستی فعالشده در واکنش به تهدید وجود، از جمله نشانگان افت روحیه نیز در این افراد قابل مشاهده است. متأسفانه در ایران هم در سطح توصیف و برآورد شیوع اینگونه آزردگی های روانی و هم در سطح بررسی اثربخشی مداخله های معتبر برای کاهش اینگونه اختلالات تلاش کمی انجامشده است.
بررسی مطالعات انجامشده در مورد کاهش عوارض روانشناختی متعاقب بر عفونت HIV مثبت حاکی از تمرکز این اقدامات بر پيشگيري است. در پيشگيري اوليه، دادن آگاهی ها و بيان مسائل از جنبه هاي روانشناختی و علل سرايت بيماري مطرح است. در پيشگيري ثانويه، هدف افزايش عزت نفس، كاهش ترس بيماران و کاهش مسائل روانپزشکی عمده در بيماران آلوده به HIV، شامل خود- ملامت گری، كاهش شديد عزت نفس و مسائل مربوط به مرگ هستند. استفاده از طیف گسترده ای از روش هاي روان درماني ممكن است براي کاهش مشکلات روانشناختی بيماران مبتلا به اختلالات مربوط به HIV مثبت مناسب باشد. این طیف می تواند شامل درمان های کوتاه یا درازمدت از نوع حمايتي، شناختي، رفتاري يا روان پویشی باشد (علی بهار و همکاران، 1389). علی رغم شیوع و اثرگذاری مسائل وجودی بر افراد مبتلا به HIV مثبت، ولی متأسفانه تا قبل از تدوین این طرح نامه پژوهشی، در هیچ یک از مطالعات گزارششده در ایران، به درمان آزردگی های وجودی این بیماران پرداخته نشده است.
مطالعاتی که اخیراً بر روی این جمعیت کار شده است عبارتاند از علیزاده (1391) با عنوان «بررسی تأثیر برنامه رفتاردرمانی عقلانی- هیجانی بر تاب آوری و سلامت روان زنان مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوءمصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی» به این نتیجه رسیده است که آموزش مفاهیم رویکرد رفتاردرمانی عقلانی-هیجانی می تواند بر افزایش سطح تاب آوری و کاهش اضطراب و افسردگی زنان مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوءمصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی موثر باشد.
حسینی (1391) با عنوان «رابطه ي سبك هاي دلبستگی و سبك هاي مقابله ي مذهبي با سلامت روان در بيماران مبتلا به HIV مثبت» به این نتیجه رسیده که مقابله ي مذهبي مثبت و سبك دلبستگی ايمن مي توانند منجر به سلامت روان بالاتر در بيماران مبتلا به HIV گردند. شریفی (1389) با عنوان «مقایسه الگوهاي شخصیت بالینی و اختلالات شدید شخصیتی در بیماران مبتلا به عفونت HIV و افراد سالم» به این نتیجه رسیده است که الگوهاي شخصیتی خاصی– به ویژه ضد اجتماعی و مرزی- اشخاص را در معرض آسیبپذیری بالا جهت ابتلا به عفونت HIV قرار می دهند.
به نظر مي رسد برای کاهش آسیب، تدوین مداخله ای که بتواند به فرد در مواجهه با بحران های وجودی متعاقب این بیماری از طریق اصلاح باور های غلط و تحریف های شناختی مرتبط با آن کمک کند، ضروری می نماید. طبق تعریف ارائهشده توسط آرون بک (2010) شناخت درمانی، درمانی ساختار یافته، هدف مدار و متمرکز بر زمان حال است که از راهبردهای شناختی و رفتاری برای دستیابی به کاهش نشانگان استفاده می کند. این رویکرد این کار را به طور خاص باهدف قرار دادن فرآیند ها و ساختارهای شناختی معیوبی که حفظکنندهی اختلالات روانی اند، انجام می دهد. این عمل بازسازی شناختی نامیده می شود. این بازسازی راهبردی است درمانی برای شناسایی افکار و باورهای ناسازگار هسته ای متعلق به اختلال هیجانی و سپس اصلاح آنها از طریق ارزیابی میزان درست بودنشان و تولید حالتهایی از افکار که سازگارتر بوده و قابلیت جایگزین شدن دارند (نقل از دهخدا و همکاران، 1392).
شناخت درمانی باهدف قرار دادن باورهای منفی فرد، ارزیابی های شناختی ناکارآمد و غیر انطباقی را در فرآیند مقابله تحت تأثیر قرار داده و به فرد کمك می کند تا وقایع منفی را به شیوه ی متفاوتی ارزیابی و حس قوی تری از کنترل برای شرایط را ایجاد نماید (سیمونی و همكاران، 2002).
هدف درمان وجودی در ارتباط با بیماری های تهدیدکننده زندگی این است که با ایجاد فضای حمایتی به فرد کمک کند، با نگرانیهای وجودی نظیر اضطراب مرگ، عدم قطعیت، بیمعنایی، تنهایی و کنترل ناپذیری جهان که در اثر تهدید مرگ نهفته در بیماری سرطان تشدید می شوند، مواجه شود و ترغیب شود تا درباره زندگی اش فکر کند، گزینه های پیش رو را بررسی کند و از بین آنها موثرترین را انتخاب کند (می و یالوم ، ٢٠٠٠؛ نقل از کوری، ٢٠٠۵).
به طور کلی در رویکرد شناخت درمانی هستی نگر سعی بر این است که با استفاده از فنون شناخت درمانی بتوان برخی از طرحوارهها، افکار خود آیند و خطاهای شناختی که در شکل گیری آزردگی روانی بیماران نقش مهمی دارند را اصلاح کرد. درعینحال به آن دسته از نگرانی های وجودی نظیر اضطراب از مرگ، عدم قطعیت، بیمعنایی، تنهایی و کنترل ناپذیری جهان که در اثر تهدید مرگ نهفته در بیماران تشدید می شوند و در اغلب روش های مداخله ای به صورت نظامیافته به آنها توجه نمی شود، نیز پرداخته شود (بهمنی و همکاران، 1389).
لذا مي توان گفت درمان عبارت است از تسهیل، جستجوی معنا و هدف در زندگي، ارتقای روابط و کمک به بیمار برای توسعه افکار و نگرش های انطباقی (کیسان و کلارک، 2002) و احساس معنا و آرامش ذهني که مي تواند به عنوان نقطه پایاني عمومي درمان تعبیر شود (موراتا و موریتا، 2006؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).
در واقع چگونگی ادراك فرد و تعبیر و تفسیری که او از رویدادهای زندگی می کند در دیدگاه های وجودی نیز همانند رویکرد شناخت درمانی مورد تاکید خاص قرار دارد و روشی که در هر دو شیوه برای نزدیک شدن به دنیای بی همتا و منحصربهفرد ذهنی مراجع بکار می برند عمیقاً متأثر از مفاهیم پدیدار شناختی است (بهمنی و همکاران، 1389).
هم روان درمانگران وجود گرا و هم روان درمانگران شناختی در این ایده که بازسازی «معنا» در رشد و پویایی شخصیت فرد نقش محوری در کمک به ایجاد تغییرات مثبت بازی می کند، نیز با یکدیگر موافق هستند (بورنشتاین ، 2004؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).
از نظر ادواردز نیز هر دو دیدگاه در اهمیتی که به تغییرات آگاهی در جریان درمان می دهند با یکدیگر مشابهت دارند. روان درمانگران وجودی به دنبال توسعه آگاهی فرد از طریق کاهش استحکام سازوکارهای دفاعی هستند تا مراجع بتواند نسبت به آن جنبه هائی از خود که قبلاً آنها را انکار یا تحریف می کرده، آگاهی یابد. شناخت درمانگرها نیز به دنبال توسعه دیدگاه مراجع از طریق کاربرد روش های جدید تفکر و جانشین کردن پاسخ های نامعقول با پاسخ های معقول یا پاسخ های مبتنی بر تفکر منطقی هستند (بهمنی و همکاران، 1389).
لذا در نظر است تا با استفاده از روش شناخت درمانی هستی نگر به مراجعان کمک کرد تا ترغیب شوند تجربه خود را از دنیای خویش جدی بگیرند، بتوانند یاد بگیرند که بر اساس بینشی که در فرآیند درمان به دست می آورند شروع به تغییر اقدامات خود کنند، به دنیا وارد شوند و تصمیم بگیرند چگونه به صورت متفاوتی زندگی کنند، بتوانند فعالانه در طول جلسات درمان تصمیم بگیرند چه ترس ها، احساس گناه و اضطراب هائی را کاوش کنند، بکوشند تا به جای کنار آمدن با مشکلات فعلی با مسائل غایی زندگی نظیر اضطراب، آزادی، مسئولیت، انزوا، بیگانگی، مرگ و معنی مواجه شوند. درعینحال با استفاده از راهبردهای شناختی، خطاهای شناختی و نیز رفتارهای نگهدارنده این خطاها را شناسایی و تغییر دهند.
در مجموع انتظار می رود تا در اثر این مداخله افراد ترس ها و تعارضهای ناشناخته خود را نسبت به مسائل وجود دریافته و با آنها به شیوه ای اصیل و کارآمد کنار بیایند. اگر چه مطالعات قبلی نشان داده اند که شناخت درمانی هستی نگر (وجودی) بر کاهش آزردگی-های روانشناختی در جمعیت های مختلف تأثیر داشته است (بهمنی و همکاران، 1389؛ نقیائی و همکاران، 2004؛ اسکندری و همکاران، 1391؛ معتمد و همکاران، 1391) اما با توجه به انتظار منطقی پیش گفت برای تأثیر این شیوه بر کاهش برخی از آلام روانشناختی بیماران HIV مثبت، تاکنون هیچ مطالعه ای به اثربخشی این شیوه در کاهش نشانگان افت روحیه زنان مجرد مبتلا به HIV مثبت نپرداخته است.
